Entrenamiento físico guiado prescrito de forma individualizada

El entrenamiento físico es una pieza clave en la rehabilitación del paciente isquémico. El entrenamiento aeróbico incluye actividades como caminar, correr, nadar, bicicleta, etc. Existen dos modalidades de entrenamiento aeróbico: continuo (intensidad igual durante todo el entrenamiento) e interválico (combinación de intervalos a distintas intensidades). Ambas modalidades han demostrado aumentar la capacidad funcional aeróbica, mejorar el control de los distintos factores de riesgo cardiovascular, mejorar el balance del sistema nervioso autónomo y tener un impacto global antiinflamatorio que estimula la regeneración miocárdica y actúa como factor protector cardiovascular².

Dado que el entrenamiento interválico se ha implantado posteriormente al continuo, disponemos de menos evidencia científica, pero la existente apunta al entrenamiento interválico como superior al continuo en el aumento del VO₂max³ y la mejora de la salud metabólica⁴. El entrenamiento de fuerza potencia los efectos del ejercicio aeróbico y previene de la pérdida de masa muscular relacionada con la edad⁵. Ambos tipos de entrenamiento deben formar parte de un programa de rehabilitación cardiaca (PRC). La prescripción de ejercicio se hará en base a la regla FIIT: frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio⁶. En la visita inicial al PRC se llevará a cabo una prueba de esfuerzo máxima o limitada por síntomas y la valoración de la fuerza muscular. En base al resultado de estas pruebas, el contexto clínico del paciente y su historia deportiva, se hará una prescripción individualizada del entrenamiento.

Intervención nutricional

La obesidad es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en nuestra sociedad. Tradicionalmente, hemos valorado la obesidad en base a la relación entre peso y altura (IMC: peso/altura²). Mantener un IMC (índice de masa corporal) adecuado es un factor protector en la salud cardiovascular; sin embargo, estudios recientes confirman que el porcentaje de grasa y la acumulación de grasa a nivel abdominal son un factor de riesgo aún más importante que el peso evaluado de forma aislada⁷. Tanto el entrenamiento físico como la intervención nutricional en los PRC buscan mejorar la relación entre masa muscular y masa grasa del paciente.

De esta forma, en la visita inicial del PRC, se realizará una valoración inicial del IMC e idealmente de la composición corporal. Asimismo, se evaluarán de forma extensa los hábitos alimentarios incluyendo la adhesión a la dieta mediterránea u a otras dietas cardiosaludables, intolerancias alimentarias, cálculo total de calorías ingeridas y consumo de alcohol⁸. Esta evaluación inicial permitirá identificar a aquellos pacientes que, además de la intervención grupal, requieran una intervención individualizada⁶.

Control de factores de riesgo cardiovascular

Por un lado, la adherencia al tratamiento farmacológico tras un evento cardiovascular no supera el 65%, y si nos referimos al seguimiento de hábitos de vida cardiosaludable, todavía es menor¹¹. Por otra parte, a pesar de las mejoras en el hábito tabáquico, nos encontramos que el 20% del total de los pacientes continúan fumando tras un evento isquémico¹⁰.

Por ello, el control de los distintos FRCV constituye una prioridad dentro de la intervención educacional del paciente que se incluye en los PRC. Para mayor control de los pacientes fumadores serán derivados a un programa especializado en deshabituación tabáquica⁶.

Soporte psicosocial

La prevalencia de la ansiedad tras sufrir un evento coronario agudo supera el 40% y los síntomas depresivos aparecen hasta en el 30% de estos pacientes. Tanto los síntomas de ansiedad como los de depresión reducen sustancialmente la calidad de vida de los pacientes, disminuyen la adherencia a los PRC y aumentan la morbimortalidad^12,13. Además, ambos estados emocionales, se interrelacionan potenciándose mútuamente¹⁴.

Para mejorar esta situación, en la visita inicial de PRC, se incluye una valoración psicosocial completa del paciente en la que se recogerán datos en relación a soporte familiar, situación laboral y nivel socioeconómico, y se evaluará mediante cuestionarios validados del estado emocional y calidad de vida del paciente. Esta valoración nos permitirá identificar a aquel paciente que además de una intervención grupal requiere una intervención social y/o psicológica individualizada.

Empoderamiento del paciente y su unidad familiar

Unos de los objetivos principales de los PRC es lograr que el paciente sea el protagonista de su enfermedad y, por tanto, de su recuperación. Para ello, tanto el paciente como su entorno deben conocer en profundidad su enfermedad, su pronóstico, las estrategias disponibles para el manejo de su enfermedad y la mejora de su pronóstico.

Con la intervención educacional centrada en el paciente y su entorno logramos que ellos se conviertan en miembros activos en la toma de decisiones y, a su vez, se potencien los efectos de los PRC tanto en el ámbito del control de FRCV, como en el estado emocional, calidad de vida y capacidad funcional¹⁵.

En el paciente isquémico, la rehabilitación cardíaca ha demostrado aumentar la capacidad funcional, potenciar el control de los factores de riesgo cardiovascular, disminuir la morbimortalidad de estos pacientes y, aún más importante, aumentar exponencialmente la calidad de vida de estos pacientes. Es por ello por lo que todas las guías de cardiopatía isquémica coinciden en recomendar incluir al paciente que ha sufrido un evento coronario agudo en un PRC con el mayor nivel de evidencia científica (IA)¹.

Si analizamos por partes el PRC notamos que, en primera instancia, el entrenamiento físico —pieza clave de todo PRC— ha demostrado tener un efecto antiinflamatorio sistémico, mejorar la función endotelial, la eficiencia miocárdica e incluso retrasar el umbral de isquemia². Evidencias recientes muestran que, además, los PRC basados en entrenamiento (o simplemente PRC) pueden reducir la progresión de placas coronarias menores/ligeras³. Tanto la pérdida de fuerza como de la masa muscular es un rasgo distintivo olvidado de las ECV y, de hecho, un factor de riesgo que puede invertirse en gran medida con el entrenamiento de resistencia (fuerza), incluso en personas de edad avanzada⁴. Además, el ejercicio regular puede promover una microbiota intestinal sana y proteger la permeabilidad y la función de la barrera intestinal⁴.

En cuanto a los factores clave de la relación coste-efectividad de la PRC (riesgo de eventos posteriores y hospitalización, los costes de hospitalización e intervención y las utilidades) podemos decir que, aunque el entrenamiento físico sigue siendo la intervención más coste-efectiva, realizar el abordaje desde una visión más holística (con todas las intervenciones anteriormente comentadas) potenciaría los resultados sobre el paciente⁵ y, por tanto, debería ser el abordaje a seguir.

El lugar en el que se lleva a cabo el PRC en fase II dependerá del riesgo cardiovascular estimado del paciente. Si el paciente es de bajo riesgo, se podría considerar su derivación directa a un PRC en la comunidad. Los pacientes de moderado-alto riesgo deberán realizar el PRC en el ámbito hospitalario, donde el entrenamiento físico se hace bajo monitorización de constantes y ritmo cardiaco por parte del personal sanitario. En base a la evolución del paciente y su deseo se podría considerar realizar la parte inicial del PRC en el ámbito hospitalario para luego ser derivado al programa en la comunidad. El avance tecnológico y las limitaciones para la realización de PRC durante la pandemia Covid-19 ha llevado a una creciente implantación de PRC telemáticos. En estos PRC, todas las intervenciones características del programa se realizarán a través de una plataforma web y una App asociada. En el paciente isquémico de bajo riesgo, los PRC fase II telemáticos han demostrado ser igual de seguros y eficaces que los programas presenciales¹. Además, han demostrado ser coste-efectivos². Sin embargo, la evidencia en pacientes de alto riesgo y/o frágiles es aún escasa. La duración de la intervención de los PRC fase II y especialmente el desarrollo de un PRC fase III se encuentran principalmente limitados por temas económicos y logísticos. Recientemente se ha propuesto combinar sesiones presenciales (habitualmente al inicio del PRC) con sesiones telemáticas, lo que se denomina PRC híbrido. Dicha estrategia ha demostrado ser segura, eficaz, coste-efectiva y ser una alternativa válida extender la duración de los PRC fase II y con ello sus beneficios³.