Tratamiento y papel de los equipos multidisciplinares (MDT) en el manejo de los tumores gastrointestinales

Los tumores gastrointestinales disponen de varios tratamientos que dependen del estadio de la enfermedad y su biología molecular. En ocasiones existe la posibilidad de realizar cirugía potencialmente curativa, aunque normalmente suelen diagnosticarse en estadios avanzados de la enfermedad, lo cual dificulta esta opción.¹

Los MDT desempeñan un papel crucial en tratamiento de estos tumores gastrointestinales.

En el caso del colangiocarcinoma o cáncer de vías biliares, el tratamiento depende del estadio de la enfermedad. En fases iniciales, la cirugía de resección completa del tumor es la opción con intención curativa. En pacientes no resecables o con enfermedad avanzada, se recomienda QT en combinación con inmunoterapia (IO) como tratamiento estándar. La inmunoterapia (durvalumab) que puede sumarse a la QT para incrementar su eficacia y los estudios moleculares para identificar mutaciones como FGFR2, IDH1, las mutaciones de BRAF V600E, la presencia de inestabilidad de microsatélites y la amplificación de HER2. ² El abordaje debe ser multidisciplinar, incluyendo oncología, hepatología, radiología y cirugía hepática.³

^aEnsayo clínico recomendado cuando esté disponible. ^bSe debe realizar un perfil molecular antes o durante la terapia de primera línea. El panel genético debe incluir IDH1, FGFR2, BRAF, HER2, NTRK, RET, BRCA1/2 y PALB2 para detectar mutaciones específicas, pero también puede incluir genes como c-MET. El panorama en rápida evolución de los objetivos terapéuticos y biomarcadores predictivos puede requerir paneles más amplios en el futuro. ^cConsideraciones especiales: (i) considerar la necesidad de drenaje preoperatorio; (ii) evitar biopsias percutáneas en casos resecables de CCA distal o perihiliar; (iii) evaluar el remanente hepático futuro; (iv) enfoque neoadyuvante (casos seleccionados); (v) cirugía de finalización para carcinoma incidental de vesícula biliar en estadio ≥T1b. ^dSe debe considerar cirugía de rescate o terapias locales en pacientes que respondan al tratamiento con enfermedad inicialmente inoperable. ^eConsiderar monoterapia con gemcitabina en pacientes con un estado funcional comprometido o debilidad significativa que estén en riesgo de toxicidad por regímenes de quimioterapia que contengan platino. ^fReconsiderar la cirugía en caso de una respuesta adecuada al tratamiento. ^gRégimen sin una indicación específica con licencia en BTC. ^hSe utilizó la versión 1.126 de ESMO-MCBS para calcular las puntuaciones de terapias/indicaciones aprobadas por la EMA o FDA. Las puntuaciones han sido calculadas y validadas por el Grupo de Trabajo de ESMO-MCBS y revisadas por los autores (https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-evaluation-forms). ⁱLas puntuaciones ESCAT se aplican únicamente a alteraciones derivadas de análisis genómicos. Estas puntuaciones han sido definidas por los autores y validadas por el Grupo de Trabajo de Investigación Traslacional y Medicina de Precisión de ESMO.25 ^jAprobado por la FDA, no aprobado por la EMA. ^kSe recomienda terapia anti-PD-1 para pacientes con MSI-H o dMMR que no hayan sido tratados con inmunoterapia de primera línea. ^lAprobado por la EMA para MSI-H o dMMR BTC; aprobado por la FDA para todos los tumores sólidos MSI-H o dMMR. ^mNo aprobado por la EMA ni la FDA.

Figura de ESMO Open. 2025⁴

Para abordar el carcinoma hepatocelular, la diversidad de opciones terapéuticas, como trasplante hepático, resección quirúrgica, ablación percutánea, radioterapia, terapias transarteriales y sistémicas, requiere la participación de estos equipos especializados.⁶ Su labor es esencial para adaptar las estrategias terapéuticas de forma longitudinal, teniendo en cuenta la etapa tumoral, la función hepática y el estado clínico de cada paciente, optimizando así la toma de decisiones clínicas y mejorando el panorama terapéutico con la incorporación de nuevos agentes, incluidos los inmunoterapéuticos.¹

• Enfermedad localizada: En estadios tempranos (BCLC 0-A), la resección quirúrgica es la primera opción si se logra un margen libre (R0), mientras que la ablación térmica (RFA o MWA) es una alternativa menos invasiva para tumores pequeños (<2 cm).
  
  Las terapias transarteriales (TACE o TARE) son opciones paliativas o puente a trasplante hepático.⁷
   

^aSe recomienda encarecidamente la gestión por un MDT [II, A]. ^bTumor único >2 cm y sin evidencia de hipertensión portal. También se recomienda la resección hepática para pacientes con función hepática ChildePugh A sin hipertensión portal significativa u otras contraindicaciones [III, A], y puede considerarse en pacientes seleccionados con función hepática ChildePugh B estable y/o un grado menor de hipertensión portal, considerando cuidadosamente el riesgo de descompensación [III, B]. ^cLa elección entre resección o ablación debe considerar limitaciones técnicas y discutirse con un MDT [III, A]. ^dSi no es adecuado para ablación térmica o en caso de recurrencia tras esta. ^eTumores únicos ≤8 cm. ^fSe recomienda TARE sobre TACE para tumores pequeños [II, A]. ^gSe recomienda OLT para pacientes que cumplan los criterios de Milán, cuando se espera una tasa de recurrencia <10% y una supervivencia a 5 años del 70% [II, A], pero también pueden considerarse los criterios de UCSF [III, B]. OLT puede recomendarse sobre terapia locorregional en pacientes con una tasa de supervivencia esperada a 5 años >50% [II, B]. ^hNo aprobado por EMA ni FDA. ⁱSolo aprobado por EMA y FDA para uso después de sorafenib en primera línea. ^jOLT puede considerarse en pacientes elegibles para trasplante con enfermedad limitada al hígado tras reducción con terapia sistémica, incluidos ICIs, aunque puede haber un mayor riesgo de rechazo agudo con un tiempo más corto desde la última dosis [IV, C].

Figura de Vogel A, et al. Ann Oncol. 2025⁷

• Enfermedad metastásica: Para HCC avanzado o intermedio no apto para terapias locales, se recomienda inmunoterapia combinada (atezolizumab-bevacizumab o durvalumab-tremelimumab) por su beneficio en supervivencia. Lenvatinib o sorafenib son alternativas en caso de contraindicación a inmunoterapia.
  
  En segunda línea, regorafenib, cabozantinib o ramucirumab* (AFP ≥400 ng/ml) son opciones tras progresión con sorafenib. La radioterapia externa (EBRT) se utiliza para aliviar el dolor en casos avanzados.⁷
   

*No disponen de Precio-Reembolso en España actualmente

^aLas terapias locorregionales pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados (ver Figura 1).^bPacientes con función hepática bien preservada y ECOG PS 0-1.^cSe utilizó ESMO-MCBS v1.1117 para calcular las puntuaciones de terapias/indicaciones aprobadas por la EMA o FDA. Las puntuaciones han sido calculadas y validadas por el Grupo de Trabajo de ESMO-MCBS y revisadas por los autores https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-evaluation-forms).^dNo aprobado por EMA ni FDA.^eAprobado por EMA, no aprobado por FDA.^fEn pacientes con contraindicaciones para combinaciones de ICIs.^gNo inferioridad establecida frente a sorafenib según ESMO-MCBS v1.1.^hNo aprobado por EMA ni FDA para uso en segunda línea. ⁱSolo aprobado por EMA y FDA para uso después de sorafenib en primera línea.

Figura de Vogel A, et al. Ann Oncol. 2025⁷

• Enfermedad localizada: la cirugía de resección endoscópica (ESD) si cumple criterios es la primera recomendación, para casos más avanzados (estadio ≥IB resecable) aconseja QT perioperatoria, linfadenectomía D2 por haber mejorado significativamente la SG. En el caso de que los pacientes no sean aptos para el triplete, se recomienda fluoropirimidina y cisplatino u oxalplatino.
   

^a Resección endoscópica indicada si: (i) confinada a la mucosa; (ii) bien diferenciada G1-2; (iii) ≤2 cm; (iv) no ulcerada. Considerar resección endoscópica si no se cumplen más de dos criterios expandidos según Pimentel-Nunes et al.56 ^b La disección de ganglios linfáticos para tumores T1 puede limitarse a los ganglios linfáticos perigástricos e incluir los ganglios N2 locales (linfadenectomía D1+, con variación en los grupos ganglionares disecados según la ubicación del cáncer).^c Se debe administrar un régimen de quimioterapia triplete que incluya una fluoropirimidina, un compuesto de platino y docetaxel cuando sea posible. La duración recomendada del tratamiento es de 2-3 meses antes y después de la cirugía.^d Puede realizarse una gastrectomía subtotal si se logra un margen proximal macroscópico de ≥3 cm. Para cánceres de subtipo difuso/pobremente cohesivo, se recomienda un margen de ≥5 cm.^e Para pacientes con cáncer gástrico en estadio ≥IB que se han sometido a cirugía sin administración de quimioterapia preoperatoria. Sin embargo, se prefiere un enfoque perioperatorio, ya que la quimioterapia adyuvante es menos tolerada que la neoadyuvante, y esta última permite la reducción del tumor, facilitando resecciones más curativas. ^f Se recomienda un régimen de quimioterapia doblete durante un total de 6 meses que contenga una fluoropirimidina más oxaliplatino o docetaxel. ^g Para pacientes con una resección R1, se podría considerar RT o quimioterapia adyuvante como recomendación individual, pero no es estándar. ^h Para pacientes con cáncer gástrico MSI-H que se han sometido a cirugía, no se puede recomendar quimioterapia adyuvante.

Figura de Gastric cancer, ESMO living guideline. 2024⁸

• Enfermedad metastásica o irresecable: se aconseja QT en 1L (platino + fluoropirimidina) a la que se añadirá inmunoterapia, trastuzumab en el caso de HER2+ y nivolumab si PD-L1≥1
   

^a Los compuestos de platino recomendados son oxaliplatino o cisplatino. Se prefiere oxaliplatino, especialmente en pacientes mayores. Las fluoropirimidinas recomendadas son 5-FU intravenoso, capecitabina oral o S-1 oral. Irinotecán–5-FU puede considerarse una opción alternativa para pacientes que no toleren compuestos de platino.
^b HER2 IHC 3+ o IHC 2+/FISH positivo. ^c El estado de PD-L1 debe informarse según la CPS. ^d Se utilizó ESMO-MCBS v1.1112 para calcular las puntuaciones de terapias/indicaciones aprobadas por la EMA o FDA. Las puntuaciones han sido calculadas por el Grupo de Trabajo de ESMO-MCBS y validadas por el Comité de Directrices de ESMO (https://www.esmo.org/guidelines/esmo-mcbs/esmo-mcbs-evaluation-forms).^e Las puntuaciones ESCAT se aplican solo a alteraciones genómicas. Estas puntuaciones han sido definidas por los autores de las directrices y validadas por el Grupo de Trabajo de Investigación Traslacional y Medicina de Precisión de ESMO.111 ^f Nivolumab–ChT está recomendado para cáncer gástrico avanzado no tratado con una puntuación CPS de PD-L1 ≥5 (aprobado por la FDA sin restricción de CPS de PD-L1, aprobado por la EMA para CPS de PD-L1 ≥5). ^g No se recomienda la gastrectomía en cáncer gástrico metastásico, salvo que sea necesaria para paliar síntomas. ^h La resección de metástasis no puede recomendarse en general, pero podría considerarse como un enfoque individual en casos altamente seleccionados con enfermedad oligometastásica y respuesta a la quimioterapia.

Figura de Gastric cancer, ESMO living guideline. 2024⁸

En el caso del cáncer gástrico avanzado, los MDT han demostrado tener un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes. Los pacientes tratados bajo la intervención de estos equipos muestran mejores tasas de supervivencia global, como lo evidencia un estudio que reportó un aumento en la supervivencia a tres años (55,6% frente al 46,1%)⁹ y una reducción significativa de la mortalidad. Los MDT colaboran en la planificación de tratamientos personalizados que incluyen cirugía, quimioterapia, inmunoterapia y manejo integral de los casos complejos, asegurando un enfoque coordinado y eficaz.⁹

1L: Primera línea de tratamiento; 2L: Segunda línea de tratamiento.; 5-FU: 5-fluorouracilo; AFP: Alfa-fetoproteína; BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer; BSC: Mejor cuidado de soporte; ChT: Quimioterapia; CPS: Puntuación positiva combinada; DEB-TACE: Quimioembolización transarterial con esferas liberadoras de doxorrubicina; ECOG: Grupo Oncológico Cooperativo del Este; EMA: Agencia Europea de Medicamentos; ESCAT: Escala de Acción Clínica de Objetivos Moleculares de ESMO; ESD: Disección Submucosa Endoscópica; ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica; FGFR2: Receptor 2 del Factor de Crecimiento de Fibroblastos; FLOT: Fluorouracilo, Leucovorina, Oxaliplatino y Docetaxel; FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos; GEM-CIS: Gemcitabina-Cisplatino; HCC: Carcinoma hepatocelular; HDR BT: Braquiterapia de alta dosis; HER2: Receptor 2 del Factor de Crecimiento Epidérmico Humano; ICI: Inhibidor de puntos de control inmunitario; IDH1: Deshidrogenasa de Isocitrato 1; IHC: Inmunohistoquímica; MCBS: Escala de Magnitud del Beneficio Clínico de ESMO; MDT: Equipo multidisciplinario; MSI-H: Inestabilidad de microsatélites alta; MWA: Ablación por microondas; OLT: Trasplante ortotópico de hígado; PD-L1: Ligando 1 de muerte programada; PS: Estado funcional; QT: Quimioterapia; R1: Tumor microscópico en el margen; RFA: Ablación por radiofrecuencia; RT: Radioterapia; SBRT: Radioterapia corporal estereotáctica; S-1: Tegafur–gimeracil–oteracil; SG: Supervivencia global; TACE: Quimioembolización transarterial; TARE: Radioembolización transarterial; TKI: Inhibidor de tirosina quinasa; UCSF: Universidad de California en San Francisco.

1. Vogel A, Meyer T, Sapisochin G, Salem R, Saborowski A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2022 Oct 15;400(10360):1345-1362.
2. SEOM. Cáncer de vía biliar. 2023. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/via-biliar?showall=1&showall=1 Acceso septiembre 2025. 
3. Marsh Rde W, Alonzo M, Bajaj S, et al. Comprehensive review of the diagnosis and treatment of biliary tract cancer 2012. Part II: multidisciplinary management. J Surg Oncol. 2012;106(3):339-45. doi: 10.1002/jso.23027. PMID: 22488601
4. Vogel A, Ducreux M, et al. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on the management of biliary tract cancer. Volume 10, Issue 1104003January 2025
5. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010;362(14):1273-81.
6. Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022 Mar;76(3):681-693. 
7. Vogel A, Chan SL, Dawson LA et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025 May;36(5):491-506. 
8. Gastric Cancer. ESMO Living Guideline. V1.4-septiembre 2024. Disponible en: https://www.esmo.org/guidelines/living-guidelines/esmo-living-guideline-gastric-cancer/metastatic-disease/first-line-for-her2-positive. Acceso septiembre 2025. 
9. Xiang YY, Deng CC, Liu HY, et al. The Prognostic Effect of Multidisciplinary Team Intervention in Patients with Advanced Gastric Cancer. Curr Oncol. 2022 Feb 17;29(2):1201-1212.

ES-38859 Octubre 2025