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Cáncer de Próstata

Anatomía de la próstata con un modelo

 

El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente, en todo el mundo, en hombres y representa una causa importante de morbimortalidad masculina.1,2 Su origen se encuentra en las células glandulares de la próstata y la mayoría de los casos son adenocarcinomas. Su comportamiento clínico varía pudiendo ir desde formas indolentes hasta enfermedades agresivas y metastásicas. La tasa de supervivencia es elevada, gracias a los avances en el diagnóstico temprano.3-5

 

 

Epidemiología en España

 

Epidemiología en la Región de España

Según los datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el cáncer de próstata es el tumor más frecuente en hombres en España. En 2025 el número previsto de nuevos diagnósticos es de 32.188, lo que representa el 19,3% de todos los cánceres masculinos. La incidencia en España ha disminuido entre los años 2006 y 2025. En cuanto a la prevalencia total estimada en el año 2020, es de 259.788 casos, con una cifra a 5 años de 122.025 casos.2

Los principales factores de riesgo del cáncer de próstata son:3-5

 

  1. Edad avanzada: La incidencia aumenta significativamente con la edad. La mayoría de casos se diagnostican en hombres de 65-74 años (38,2%), con una mediana de edad de 66 años. Curiosamente, la agresividad tumoral tiende a descender a medida que la edad aumenta. Se calcula que más del 80% de hombres desarrollaran este tumor al llegar a los 80 años. Sin embargo, el impacto en la supervivencia es mínimo en muchos casos por su lento crecimiento y bajo grado.3,7
  2. Factores genéticos: Dentro de los mismos podemos mencionar el background genético, el grupo étnico y la historia familiar.3-5 En general los pacientes con cáncer de próstata hereditario o genético tiende a desarrollarlo a una edad más temprana, progresa más rápidamente, es más probable que sea localmente avanzado y que tenga un mayor riesgo de recurrencia tras cirugía.8 El cáncer de prostata hereditario tiene la mayor tasa de heredabilidad de los tumores masculinos.9 Así mismo, los antecedentes familiares de cáncer de próstata o de mama incrementan el riesgo.10

    Cerca de 100 polimorfismos de nucleótido único (SNPs) y distintos genes han sido relacionados con un mayor riesgo de cáncer de próstata. Las mutaciones germinales en genes de la vía de reparación del daño en el ADN (BRCA1,BRCA2, ATM, ATR, mismatch repair (MMR)-related genes, CHEK2, RAD51D, PALB2) pueden aumentar el riesgo de una aparición más temprana (<60 años) del cáncer de próstata.11,12 Otras alteraciones relevantes son los polimorfismos en HOXB13, la fusión génica TMPRSS2-ERG (40-60% de pacientes), las mutaciones de pérdida de función en SPOP (5–15%), las de ganancia de función de  FOXA1 (3–5%) o las delecciones en PTEN y las mutaciones en TP53. Estas últimas se observan en el 10–20% de los casos localizados y la frecuencia se incrementa >50% en la enfermedad avanzada.3-5,13
  3. Factores dietéticos y obesidad: En general se asume que las dietas ricas en grasas saturadas y bajas en frutas y verduras pueden contribuir al desarrollo del cáncer de próstata.14 La dieta mediterránea, rica en antioxidantes, puede ayudar a reducir el riesgo de cáncer de próstata y en pacientes de bajo grado en vigilancia activa ayuda a reducir la progresión del grado de Gleason.15 En cuanto a la obesidad se ha asociado a un aumento del riesgo de cáncer de próstata.3,16
  4. Factores hormonales: Los andrógenos desempeñan un papel clave en la proliferación celular prostática. Las alteraciones en la señalización del receptor de andrógenos (AR) contribuyen a la resistencia a las terapias de deprivación de andrógenos. En el cáncer de próstata metastático resistente a la castración  (mCRPC) son comunes las alteraciones en la vía del AR por amplificaciones, mutaciones de ganancia de función, aumento de la transcripción del AR o de la señalización.4,5,17

La próstata tienen el tamaño de una nuez con unos 3cm de longitud y unos 20g de peso. Su función es producir un tercio del líquido seminal. Se localiza en la pelvis masculina en la base del pene, por debajo de la vejiga urinaria e inmediatamente anterior al recto. La próstata está constituida primariamente por tejido glandular. Como hemos mencionado la glándula prostática necesita andrógeno (testosterona) para funcionar de forma óptima.3-5,12 Por esa razón se utilizan las terapias de deprivación de testosterona, aunque el mCRPC es capaz de producir sus propios andrógenos intracelulares.17

 

Se cree que el cáncer de próstata está fuertemente asociado con la acumulación de mutaciones somáticas en el genoma de las células epiteliales de la próstata a lo largo de la vida de un paciente.18 Se considera que el cáncer de próstata es un adenocarcinoma ya que generalmente comienza con una mutación en las células glandulares, a menudo en las periféricas basales. Se encuentra con mayor frecuencia en la zona periférica de la próstata, que es el área que se puede palpar durante un tacto rectal. Puede crecer fuera de la próstata (extensión extracapsular) o permanecer localizado en su interior. Comúnmente metastatiza en los huesos y los ganglios linfáticos.3-5

Ícono de diagnóstico de cáncer de próstata

En estadios tempranos suele ser asintomático. Sin embargo, a veces en estadios avanzados puede causar síntomas similares a la hiperplasia prostática benigna, que incluyen micción frecuente, nicturia, dificultad para iniciar y mantener un flujo constante, hematuria y disuria. También puede estar asociado con problemas relacionados con la función y el rendimiento sexual, como dificultad para lograr una erección o eyaculación dolorosa.3

Cómo se diagnostica el cáncer de próstata

 

  • Antígeno Prostático Específico (PSA): el PSA es una enzima serina proteasa producida por las células epiteliales columnares de los conductos y acinos prostáticos. Es la herramienta principal para el cribado. Valores elevados (>4 ng/mL) pueden sugerir malignidad, aunque no son específicos. La falta de especificidad y la posibilidad sobrediagnóstico en el cáncer de próstata llevando a tratar a pacientes que no lo necesitan realmente hace que el valor del PSA genere mucho debate y sea controvertido.3,4

 

Prueba de PSA para el cáncer de próstata

 

  • Tacto rectal: evaluación física para detectar anomalías en la superficie de la próstata.3
  • Técnicas de imagen:
    - La biopsia guiada por ecografía transrectal (TRUS) y la RM son las dos más usadas en el cáncer de próstata. La primera se usa para guiar la aguja en la obtención de la biopsia y la segunda es mucho más sensible y precisa. La última actualización de las guías europeas de EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG recomiendan el uso de la RM multiparamétrica para evitar biopsias innecesarias.3,19
    - La tomografía computarizada (TAC)  y la gammagrafía ósea se utilizan para la evaluación de las metástasis en los casos avanzados. La tomografía por emisión de positrones (PET) con PSA es la técnica más sensible para identificar la diseminación metastásica de acuerdo con las guías europeas.19

La escala de Gleason ha demostrado ser el sistema de clasificación histológico del cáncer de próstata más fiable y predictivo a lo largo del tiempo.
 

La escala de Gleason evalúa el grado de diferenciación celular del tumor basándose en la disposición microscópica, la arquitectura o el patrón de las glándulas de la próstata más que en las características celulares individuales que definen la mayoría de otros tumores. Los patrones se clasifican del 1 al 5, donde 1 indica un patrón y apariencia glandular microscópicos casi normales y 5 representa la ausencia de arquitectura glandular y la presencia únicamente de células cancerosas anormales en las láminas.
 

En función de la puntuación obtenida el tumor se cataloga como:

  • Puntuación 6 o menor: Tumor bien diferenciado, bajo riesgo.
  • Puntuación 7: Riesgo intermedio.
  • Puntuación 8-10: Tumor pobremente diferenciado, alto riesgo

Vigilancia activa:3

  • Muchos casos de cáncer de próstata de bajo riesgo se pueden controlar mediante vigilancia activa, que implica pruebas periódicas de PSA, tacto rectal, pruebas de imagen (RM) o con una biopsia adicional de 12 a 18 meses después del diagnóstico inicial. La vigilancia activa es apropiada para hombres con cáncer de próstata de bajo grado (Gleason 3+3=6 o menos con un nivel de PSA inferior a 20) y tumores de pequeño tamaño. Algunos tumores de grado intermedio de menor riesgo (Gleason 3+4=7 con un PSA inferior a 10) también pueden vigilarse activamente. Es controvertido pero parece razonable en casos seleccionados. Los biomarcadores  en tejido y las pruebas genómicas pueden proporcionar información valiosa para evaluar con precisión el riesgo real de progresión y agresividad del cáncer en estas situaciones límite. Las pruebas genómicas pueden ser más útiles cuando los niveles de PSA están entre 10 y 20 ng/ml o con un mayor volumen del tumor.
  • Las recomendaciones varían dependiendo de las guías clínicas. En el caso de las europeas se recomienda la vigilancia activa en el cáncer de próstata de bajo riesgo, así como para pacientes seleccionados favorables de riesgo intermedio con lesión del grupo 2 de la International Society of Urological Pathology.19
     

Enfermedad localizada:3-5

  • El tratamiento definitivo de la enfermedad localizada incluye radioterapia (haz externo y/o braquiterapia, colocación de semillas radiactivas), prostatectomía radical y crioterapia (generalmente reservada para los fracasos de la radioterapia). La radioterapia tiende a tener muchos menos efectos adversos (alrededor de un 50 % menos) en comparación con la cirugía de prostatectomía radical, con una SG muy similar.
  • Para la mayoría de los pacientes con enfermedad localizada potencialmente curable, buen estado funcional, calidad de vida razonablemente buena y esperanza de vida superior a 10 años, la elección del tratamiento debe ser una decisión informada del paciente tomada después de una consulta multidisciplinar.
  • Debido a que la terapia definitiva puede tener efectos adversos significativos, como disfunción eréctil e incontinencia urinaria, el debate se debe centrar en equilibrar los objetivos de la terapia (posible cura del cáncer, potencial de mayor supervivencia, eliminación psicológica del cáncer) con los riesgos de las alteraciones del estilo de vida (efectos adversos del tratamiento, complicaciones, coste, posible falta de beneficio final de supervivencia y mejora cuestionable de la calidad de vida en comparación con no tratar).

 

Prostatectomía radical:21

  • La prostatectomía radical ofrece el mayor potencial para una cura definitiva para el cáncer de próstata localizado y una mejora significativa en la SG y el desarrollo de metástasis a distancia. Estos beneficios no suelen ser evidentes hasta diez años después del tratamiento y son más pronunciados en hombres diagnosticados antes de los 65 años. La prostatectomía radical no es una terapia adecuada si el tumor está fijado a estructuras circundantes o si hay metástasis a distancia.
  • Es un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación completa de la próstata y las vesículas seminales, con o sin linfadenectomía pélvica, según el caso.
  • Indicada en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado, sin metástasis, y con una expectativa de vida superior a 10 años.
  • Puede realizarse mediante técnicas abiertas, laparoscópicas o asistidas por robot, estando estas últimas asociadas a menor tiempo de recuperación y complicaciones.
     

Radioterapia externa o braquiterapia:

  • Es una alternativa a la cirugía para pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada.
  • La radioterapia externa utiliza haces de rayos dirigidos a la próstata, mientras que la braquiterapia consiste en insertar semillas radiactivas directamente en la próstata.
  • El estándar de atención actual es utilizar técnicas como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia guiada por imágenes. Estas técnicas conformales permiten administrar dosis más altas a la próstata y al tumor sin aumentar significativamente la exposición a los tejidos circundantes para así minimizar los efectos adversos de aparición tardía.
     

Enfermedad avanzada/metastásis:3-5

Los que recaen tras la prostatectomía son tratados con radioterapia de rescate y/o terapia de privación de andrógenos (ADT) para la recaída local, o con ADT combinada con QT o nuevos agentes dirigidos a la señalización de andrógenos para la recaída sistémica.

 

El cáncer de próstata avanzado a menudo progresa a pesar de la ablación de andrógenos y se considera resistente a la castración e incurable. Las opciones de tratamiento actuales incluyen agentes dirigidos a AR, QT, radionúclidos e inhibidores de PARP.

 

Terapia hormonal (privación androgénica):

  • En 1941 se descubrió que la privación de andrógenos (castración) podía provocar la atrofia de la próstata y provocar la regresión del cáncer de próstata. Este descubrimiento constituye la base de todos los tratamientos hormonales (basados en la privación de testosterona) utilizados en el cáncer de próstata. El descubrimiento fue la primera terapia sistémica eficaz para el cáncer de próstata y sigue siendo útil para inducir la remisión. El efecto suele durar un promedio de aproximadamente 2 años, pero prácticamente todos los tumores eventualmente desaparecen y vuelven a crecer. 22
  • Todos los protocolos comienzan con terapia hormonal utilizando un agonista o antagonista de LHRH. Para conseguir mejores resultados se debe agregar un antiandrógeno de segunda generación a la ADT desde el principio en la mayoría de los pacientes. En casos avanzados o agresivos Las guías ESMO23 recomiendan utilizar terapia triple con docetaxel y un antiandrógeno de segunda generación. 22,24
     

Terapia sistémica:

  • La terapia sistémica en la era moderna suele consistir en QT con docetaxel y terapia hormonal modificada.
  • El tratamiento de QT de 2L es cabazitaxel.
  • La enzalutamida, la abiraterona, la darolutamida y la apalutamida son antiandrógenos más nuevos de segunda generación que a menudo funcionan incluso cuando la terapia hormonal inicial ha fracasado.
     

Terapias dirigidas (inhibidores de PARP):23,25

  • Los pacientes que progresan después del tratamiento con agentes hormonales de segunda generación, como enzalutamida o abiraterona, según las guías ESMO23 y EAU19, deben ser considerados para la terapia con inhibidores de la poliadenosina difosfato-ribosa polimerasa (PARP), como olaparib, si tienen mutaciones somáticas o de la línea germinal en BRCA1, BRCA2 principalmente, y ATM y CHECK2 según el contexto clínico.

    También están aprobadas las combinaciones de agentes hormonales de segunda generación combinadas con inhibidores de PARP para pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2 en primera linea del mCRPC.

Cirugía paliativa:

En algunos casos avanzados, se realiza para aliviar complicaciones como obstrucción urinaria o dolor severo causado por metástasis óseas.

Los pacientes tratados requieren un seguimiento regular para detectar recurrencias o progresión de la enfermedad:

 

  • PSA seriado: Para monitorear la respuesta al tratamiento y detectar recurrencias bioquímicas.
  • Técnicas de imagen: Para evaluar progresión local o metastásica en pacientes con sospecha clínica de recurrencia.

El pronóstico del cáncer de próstata depende del estadio al diagnóstico, la puntuación de Gleason y los niveles de PSA iniciales.

 

La tasa de supervivencia neta del cáncer de próstata a 5 años en España es muy elevada (89,8%). Aumento del 2,2% del período 2008-2013 respecto al 2002-2007.2

 

La supervivencia según el estadio de la enfermedad es:26

 

  • Enfermedad localizada:
    Supervivencia a 5 años: Superior al 99% en los casos tratados con operación o radioterapia. La vigilancia activa también ofrece buenos resultados en pacientes seleccionados con tumores de bajo riesgo.
  • Enfermedad localmente avanzada:
    Supervivencia a 5 años: Muy elevada, >90%, dependiendo del tratamiento combinado (cirugía y radioterapia).
  • Enfermedad metastásica:
    Supervivencia a 5 años: 37%, pero puede mejorar con avances en manejo paliativo.

1L: primera línea; 2L: segunda línea; ADT: terapia de privación de andrógenos; AR: receptor de andrógenos; EANM: European Association of Nuclear Medicine; EAU: European Association of Urology; ESTRO: European Society for Radiotherapy and Oncology; ESUR: European Society of Urogenital Radiology; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; ISUP: International Society of Urological Pathology; LHRH: hormona liberadora de la hormona luteinizante; mCRPC: cáncer de próstata metastático resistente a la castración; PARP: poliadenosina difosfato-ribosa polimerasa; PET: tomografía por emisión de positrones; PSA: antígeno prostático específico; QT: quimioterapia; RM: resonancia magnética; SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica; SG: supervivencia global; SIOG: International Society of Geriatric Oncology; SNPs: polimorfismos de nucleótido único; TAC: tomografía axial computarizada; TRUS: biopsia guiada por ecografía transrectal

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ES-27241 Octubre 2025

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